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【医師が解説】後遺障害の異議申し立て成功のポイント|交通事故

交通事故のケガで後遺症が残ったにもかかわらず、後遺障害が認められなかったり、予想よりも低い等級しか認定されないことがあります。

 

そのような場合は、自賠責保険に対して後遺障害等級認定の再審査を申請(異議申し立て)することが可能です。

 

異議申し立てを成功させるためには、必ず押さえておくべきポイントがあります。本記事は、後遺障害の異議申し立てを成功させるヒントとなるように作成しています。

 

 

最終更新日:2023/2/2

 

 

Table of Contents

後遺障害の等級認定結果に対する不服申立て方法

 

後遺障害が非該当になったり、予想よりも低い等級しか認定されない場合には、

 

  • 自賠責保険への異議申し立て
  • 自賠責保険・共済紛争処理機構への申請

 

 

の2つの方法があります。通常は、自賠責保険への異議申し立てを行います。
 

 

自賠責保険への異議申し立て

異議申し立ては何度でも申請でき、回数制限はありません。一般的には異議申し立てを通じて、納得できる後遺障害等級認定を目指すことになります。

 

 

自賠責保険・共済紛争処理機構への申請

自賠責保険への異議申し立て結果に不満がある場合には、自賠責保険・共済紛争処理機構への申請も可能です。紛争処理機構は自賠責保険とは異なる第三者機関です。

 

医師や弁護士などで構成される紛争処理委員が、自賠責保険の判断の妥当性を審査します。異議申し立てよりも詳細に審査されますが、自賠責保険・共済紛争処理機構への申請は1回しかできません。

 

 

 

 

自賠責保険への異議申し立てとは

 

保険会社への後遺障害等級認定の手続きには、事前認定と被害者請求の2つのパターンがあります。初回申請だけではなく、異議申し立てにおいても、2つの方法を選択することができます。

 

 

事前認定

交通事故被害者が異議申立書を作成して、加害者側の任意保険会社に提出します。任意保険会社が自賠責損害調査事務所への申請を代行してくれます。

 

 

被害者請求

交通事故被害者が異議申立書を作成して、加害者側の自賠責保険へ直接申請します。通常は弁護士が代行します。自賠責保険に提出された資料は、自賠責損害調査事務所で審査されます。

 

 

たった15.5%! 異議申し立ての成功率

 

損害保険料率算出機構は、自動車保険の概況という統計資料を公表しています。

 

Compulsory automobile liability insurance 2020
 

損害保険料率算出機構「2021年度 自動車保険の概況」

 

 

2021年度(2020年度統計)では、異議申し立てされた12,307件の中で、1,911件しか等級が変更されませんでした。成功率が約15.5%しかない狭き門と言えます。

 

 

<参考>
日経メディカル|後遺障害の異議申し立て、認定率はなぜ低い?

 

 

【弁護士必見】後遺障害の異議申し立て成功のポイント

後遺障害が等級認定されない原因

弊社では数千例に及ぶ事案を分析した結果、思ったような後遺障害が等級認定されない原因として下記のようなものがあります。

 

 

  • 後遺障害診断書や診断書の記載内容の不備
  • 医療機関への通院が不充分
  • 症状に一貫性が無く交通事故との因果関係を証明できない
  • 画像検査で有意な所見が無い
  • 症状を証明できる画像検査などの各種検査が実施されていない

 

 

後遺障害の異議申し立てを成功させるためには、非該当や思ったような後遺障害が等級認定されなかった原因を正確に把握する必要があります。その原因を理解したうえで、等級認定に足りない部分を埋めていく作業が異議申し立ての神髄です。

 

もちろん、挽回不可能な項目もありますが、適切なバックアップで挽回可能な項目も少なくありません。

 

そして問題になるのは、やはり医療的な領域に関する項目です。等級認定されるか否かの微妙な部分の判断は、非医療者では難しいです。

 

主治医に照会するのも一法ですが、協力的ではない医師も一定数存在し、また自賠責認定基準を理解している医師はほとんど存在しないのが実情です。

 

 

 

 

異議申し立てでは新たな医証が必須

自賠責保険への異議申し立ては何度でもできます。このため漫然と異議申し立てを繰り返している事案を散見します。しかし実務上は、これでは異議申し立てで後遺障害が等級認定される可能性はありません。

 

どこにも明記されていませんが、弊社の経験上では異議申し立てを成功させるためには、新たな医証が必須です。弁護士意見書や本人上申書などは新たな医証には該当しないので注意が必要です。

 

新たな医証とは下記のようなものを指します。

 

  • 新たな画像検査
  • 新たな各種検査
  • 主治医の診断書
  • 主治医への医療照会書
  • 第三者による医師意見書
  • 第三者による画像鑑定報告書

 

これらの医証を準備する必要がありますが、新たな医証であれば何でも良いというわけではありません。後遺障害が等級認定されない原因で詳述したように、等級認定に足りない部分を埋める医証が必要です。

 

 

後遺障害の異議申し立て成功のコツ① 等級スクリーニング

 

ここまで説明してきたように、交通事故で後遺症が残ったにもかかわらず、自賠責保険で後遺障害が非該当になった場合には、戦略的に異議申し立てする必要があります。

 

異議申し立ての成功率は、たった15.5%に過ぎません。たくさんある地雷を全て回避しなければ、後遺障害に等級認定されることはありません。

 

等級認定に至る道にたくさん埋まっている地雷を1つでも踏むと、異議申し立てしても非該当に終わります。

 

このため、被害者が自分で異議申し立てすることはもちろんのこと、弁護士が自己流で異議申し立てしても、自賠責認定基準を全てクリアすることは容易ではありません。

 

交通事故の異議申し立てでは、自賠責認定基準を熟知した医療側のサポートが不可欠なのです。

 

弊社は等級スクリーニングという自賠責認定基準に準拠した事案の分析サービスを提供しています。

 

等級スクリーニングによって、異議申し立て成功率の把握や、足りない部分の対策が可能となります。

 

 

<参考>
弊社ホームページ|等級スクリーニング

 

 

後遺障害の異議申し立て成功のコツ② 医師意見書

 

前述の等級スクリーニングで事案の方針が立ったとしても、そこから先に進むのは難しいケースが多いです。

 

その理由は、多くの事案で何等かの医証が不足しているケースが多いからです。主治医はいくつもの検査を実施しますが、その目的は治療です。

 

一方、自賠責保険で後遺障害が等級認定されるためには、事故と症状の因果関係や画像所見と症状が一致することを証明する必要があります。

 

主治医による医証と自賠責認定基準の間にあるギャップを埋める役割をするのが、第三者の医師による医師意見書です。

 

第三者の医師が客観的な立場で作成する医師意見書は、自賠責保険の異議申し立てで大きな効力を発揮するケースが多いです。

 

 

<参考>
【医師が解説】医師意見書が交通事故の後遺症認定で効果的な理由

 

 

後遺障害の異議申し立て成功のコツ③ 画像鑑定報告書

 

医師意見書は、画像検査だけではなく臨床経過や傷病そのものを説明します。一方、自賠責保険では、画像所見のみが足りないケースも多いです。

 

非該当になった理由が、画像所見の弱さだけであれば、画像鑑定報告書も有用です。

 

画像鑑定報告書のメリットは、医師意見書と比較して安価な点です。ピンポイントで画像所見を説明するので、コストパフォーマンスが良いです。

 

問題点は、本当に画像鑑定報告書だけでよいのか、それとも医師意見書まで必要なのかの見極めです。この点については、前述の等級スクリーニングのご利用をお勧めします。

 

このように弊社では、異議申し立てを成功させるための現状分析、戦略提案、解決するためのツールを、全てワンストップでご提供しています。

 

 

<参考>
【医師が解説】画像鑑定が交通事故の後遺症認定で効果的な理由

 

 

弊社の事例紹介

 

弊社ではこれまで数千例の事案に取り組んできました。整形外科や脳神経外科領域にとどまらず、ほとんど全科の事案の取り扱い経験があります。

 

代表的な事例を下記にまとめています。非該当や思ったような後遺障害が等級認定されなかった事案でお困りの方は、是非参照してください。

 

 

<参考>
【弊社ホームページ】事例紹介

 

 

 

nikkei medical

 

 

【7級4号】高次脳機能障害の異議申し立て成功事例

事案サマリー

 

  • 被害者:30代男性
  • 初回申請:12級13号
  • 異議申し立て:7級4号(軽易な労務以外の労務に服することが出来ないもの)

 

 

弊社の取り組み

 
被害者はバイク走行中に普通自動車に追突され転倒し、頭部を強く打ち、外傷性くも膜下出血、急性硬膜下血腫、脳挫傷を負いました。

 

受傷から1年以上経過し症状が固定した後も、社会行動能力が著明に低下、以前行なっていた営業職に戻ることが出来ず職場での配置転換を余儀なくされました。

 

保険会社は受傷後に軽度の意識障害が1時間しか継続していないことを理由に、頭痛やめまい感だけが後遺症として残っており後遺障害等級は12級13号を主張しました。

 

しかし、弊社意見書により、「脳挫傷後に脳萎縮が経時的変化として捉えられていること」、「受傷直後の意識障害の程度は高次脳機能障害の有無を検討する判断材料として必須ではないこと」、「社会行動能力が半分程度喪失しており高次脳機能障害の後遺障害等級7級4号が妥当であること」を主張し、これらの主張が全面的に認められました。

 

画像:

 

higherbraindysfunction

 

T2*強調画像にて右前頭葉、右中脳、両側頭頂葉などにびまん性脳損傷を認めます。

 

 

【8級2号】胸腰椎圧迫骨折の異議申し立て成功事例

事案サマリー

 

  • 被害者:35歳
  • 初回申請:11級7号
  • 異議申立て:8級2号(脊柱に中程度の変形を残すもの)

 

自動車乗車中にトラックと正面衝突して受傷しました。初回申請では第12胸椎圧迫骨折(青矢印)に対して11級7号が認定されました。

 

 

弊社の取り組み

 
弊社にて画像所見を精査すると、受傷時のMRI検査で第3.4.5胸椎圧迫骨折(赤矢印)も併発していました。CT検査を追加実施して、圧迫骨折を受傷した全ての椎体高を計測しました。異議申し立てしたところ8級2号が認定されました。

 

 

thoracic compression fractures

 

 

【10級10号】腱板損傷の異議申し立て成功事例

事案サマリー

 

  • 被害者:55歳
  • 初回申請:14級9号
  • 異議申立て:10級10号

 

50歳代で変性のある腱板損傷です。自賠責では3回異議申立てをしても14級9号(局部の神経症状)としか認定されませんでした。

 

 

弊社の取り組み

 
弊社にて精査したところ、事故を契機にして経時的にMRI検査で腱板損傷部位のサイズが拡大していました。

 

この点について医師意見書で主張したところ、10級9号(上肢の著しい機能障害)の後遺障害が認定されました。

 

 

<画像所見>
棘上筋腱の中〜大断裂を認めます。

 

 

 

 

【11級7号】胸腰椎圧迫骨折の異議申し立て成功事例

事案サマリー

 

  • 被害者:60歳
  • 被害者申請:14級9号
  • 異議申立て:11級7号(脊柱に変形を残すもの)

 

バイク乗車中に自動車と衝突して受傷しました。第1腰椎脱臼骨折に対して、脊椎固定術(第12胸椎~第2腰椎)が施行されました。術後1年で脊椎インストゥルメンテーションの抜釘(異物除去術)を施行されました。

 

被害者請求では、椎体の明らかな変形を認められないことから脊柱の変形障害として評価を行うことは困難という理由で14級9号が認定されました。

 

 

L1 dislocation fracture

 

 

弊社の取り組み

 
弊社にて画像所見を精査すると、CT検査ではL1椎体前方に椎体皮質の不整像が残っており、T12/L1椎間板は外傷により変性して、椎間板高が減少しており局所後弯が残存していました。

 

医師意見書を添付して異議申し立てしたところ、脊柱に変形を残すものとして11級7号が認定されました。

 

 

L1 vertebral fracture

 

 

【12級6号】手首骨折の異議申し立て成功事例

事案サマリー

 

  • 被害者:42歳
  • 初回申請:非該当
  • 異議申立て:12級13号(局部に頑固な神経症状を残すもの)

 

歩行中に自動車に衝突されて橈骨遠位端骨折を受傷しました。初回申請で非該当でしたが、手首の痛みが強く日常生活への影響が大きいため、弊社に相談がありました。

 

 

弊社の取り組み

 
手首の痛みを精査する目的で、3テスラのMRIを再施行しました。MRIでは、TFCC損傷の所見がありました。

 

手の外科専門医(整形外科専門医)による意見書を作成しました。自賠責保険は手関節のTFCC損傷の存在をみとめ、12級13号を認定しました。

 

 

X-ray of the distal radial fracture

 

 

【12級13号】むちうちの異議申し立て成功事例

事案サマリー

 

  • 被害者:46歳
  • 初回申請:非該当
  • 異議申立て:12級13号(局部に頑固な神経症状を残すもの)

 

交通事故後に頚部痛と右頚部から母指にかけて放散する痛みが持続していました。痛みのため、1年以上通院、治療を余儀なくされましたが、症状は改善しませんでした。初回申請時には非該当と判定されました。

 

 

弊社の取り組み

 
診療録を詳細に確認すると、受傷直後から頚椎椎間板ヘルニアに特徴的な「スパーリング徴候陽性」と複数箇所に記載されていました。

 

MRIで、C5/6レベルに椎間板ヘルニア(矢印)を認め、患者さんの上肢痛(右母指にかけての放散痛)は椎間板ヘルニアが圧迫しているC6神経根の知覚領域と完全に一致していました。

 

脊椎脊髄外科指導医が診療録を確認して、初回申請時に見落とされていた身体所見を記載した医師意見書を作成しました。異議申立てを行ったところ12級13号が認定されました。

 

 

CS-MRI C5-6

 

 

【12級13号】腰椎捻挫の異議申し立て成功事例

事案サマリー

 

  • 被害者:46歳
  • 初回申請:非該当
  • 異議申立て:12級13号(局部に頑固な神経症状を残すもの)

 

交通事故後に腰痛と右下肢に放散する痛みが持続していました。痛みのため、半年以上通院を余儀なくされましたが、症状は改善しませんでした。初回申請時には非該当と判定されました。

 

 

弊社の取り組み

 
弊社に相談があり、診療録を詳細に確認すると、受傷直後から腰椎椎間板ヘルニアに特徴的な「ラセーグ徴候陽性」と複数箇所に記載されていました。

 

MRIで、L4/5レベルに椎間板ヘルニア(矢印)を認め、患者さんの右下肢痛は椎間板ヘルニアが圧迫しているL5神経根の知覚領域と一致していました。

 

脊椎外科専門医が診療録を確認したところ、初回申請時に見落とされていたため、これらの所見を丁寧に医師意見書に記載しました。

 

初回申請時には、腰椎MRI画像で確認できる椎間板ヘルニアの所見が軽視されていたため、読影所見の補足も行いました。異議申立てを行ったところ12級13号が認定されました。

 

 

 

 

【12級13号】半月板損傷の後遺障害認定事例

事案サマリー(50代女性)

 

  • 受傷機序:バイク走行中に対向車との接触し、転倒をこらえるため足を踏ん張った際に受傷
  • 自覚症状:右膝内側の疼痛(立ちしゃがみ動作にて増強)
  • 理学所見:McMurray test陽性、関節水腫あり、可動域制限なし

 

初回審査が非該当という結果であったところ、医師意見書を用いた異議申し立てにより12級13号を獲得した半月板損傷の事例を紹介します。

 

 

弊社の取り組み

画像所見および関節鏡所見

 

  • 受傷直後のMRI所見では内側半月板中節〜後節に損傷を疑う信号変化あり
  • 関節鏡手術所見で同部の損傷を認め、半月板切除術+半月板縫合術が施行された
  • 術後MRI所見では内側半月板の形態変化(サイズの縮小)および信号変化あり

 

post operation

 

arthroscopy

 

 

医師意見書の効果

 

上記の事案において、自賠責審査機構の見解は「画像所見上本件事故による骨折や脱臼等の明らかな外傷性の異常所見は認められず、他覚的に神経系統の障害が証明されるものとは捉えられない」というものでした。

 

医師意見書において以下の主張した結果、異議申し立てで12級13号の後遺障害が認定されました。
 

  • 交通事故後より症状が出現したという診療録記載の引用
  • 受傷直後および手術後の画像所見の提示
  • 関節鏡手術所見を提示して事故との因果関係や症状を医学的に説明

 

主張内容および各種所見の医学的整合性が評価された結果であると考えられます。

 

 

【12級13号】脛骨高原骨折の異議申し立て成功事例

事例サマリー

 

  • 被害者:30歳代
  • 初回申請:14級9号
  • 異議申立て:12級13号

 

高所からの転落により受傷しました。初回申請で14級9号の認定を受けましたが、症状との乖離があるため、弊社に医療相談を依頼されました。

 

 

弊社の取り組み

 
弊社で調査したところ、骨折部にわずかな変形が残存している可能性がありました。被害者に追加CT撮像を受けていただいたところ、脛骨外側関節面の変形が残存する画像所見が得られました(赤丸)。

 

後遺障害の蓋然性を主張する医師意見書を作成し、異議申し立てを行ったところ、12級13号が認定されました。

 

 

tibial plateau fracture

 

 

【12級13号】眼窩底骨折の異議申し立て成功事例

事案サマリー

 

  • 被害者:30歳
  • 傷病名:眼窩底骨折
  • 被害者請求:14級9号
  • 異議申立て:12級13号(局部に頑固な神経症状を残すもの)
  •  

    バイク乗車中に自動車と衝突して受傷しました。左頬部のしびれと知覚障害が残りましたが、被害者請求では14級9号に留まりました。

     

     

    弊社の取り組み

     
    改めて画像検査を精査したところ、CT検査で神経管周囲にfree airを認めました。大学病院の耳鼻科医師(助教)による画像鑑定報告書を添付して異議申し立てしたところ、12級13号が認定されました。

     

     

    blowoutfracture

     

     

    【14級9号】むちうちの異議申し立て成功事例

    事案サマリー

     

    • 被害者:60歳
    • 初回申請:非該当
    • 異議申立て:14級9号(局部に神経症状を残すもの)

     

    交通事故後に頚部痛と両手のしびれを自覚されていました。受傷から半年間通院されましたが、頚部痛と両手のしびれは改善せず、後遺障害診断書が作成されましたが、非該当と判定されたため、弊社に相談がきました。

     

     

    弊社の取り組み

     
    MRIを脊椎脊髄外科専門医が読影したところ、頚椎後縦靭帯骨化症が存在していることが明らかになりました。診療録を確認すると、受傷当日から頚部痛と両手がしびれると記載されていました。

     

    身体所見、画像所見および診療経過について、医師意見書を作成して異議申立てを行ったところ14級9号が認定されました。

     

     

    CS-MRI axial image

     

     

    【14級9号】腰椎捻挫の異議申し立て成功事例

    事案サマリー

     

    • 被害者:39歳
    • 初回申請:非該当
    • 異議申立て:14級9号(局部に神経症状を残すもの)

     

    交通事故後に腰痛を自覚されていました。受傷から8ヵ月通院されましたが、頑固な腰痛は改善せず、後遺障害診断書が作成されましたが、非該当と判定されたため、弊社に相談がきました。

     

     

    弊社の取り組み

     
    画像を脊椎外科専門医が詳細に読影したところ、事故の後から、L4/5椎間板高の減少(椎間板がすり減って、高さが低くなる現象)が進行していることが明らかになりました。

     

    これらの所見について、医師意見書を作成して異議申立てを行ったところ14級9号が認定されました。

     

     

     

     

    まとめ

     

    後遺障害の異議申し立てを成功させるポイントは2つあります。一つ目は、非該当や思ったような後遺障害が等級認定されなかった原因を正確に把握することです。二つ目は、等級認定に足りない部分を埋める医証を取得することです。

     

    確実に2つのステップを踏まないと、後遺障害の異議申し立てを成功させる可能性が極めて低くなります。

     

    お困りの事案があればこちらからお問い合わせください。

     

     

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